الالتواء المتكرر للمبيض المفرط التحفيز
تقرير حالة ومراجعة للأدبيات.
بقلم الدكتور سلمان لاشين
طبيبة أمراض النساء والتوليد في مركز ميديكانا الدولي لأطفال الأنابيب في إسطنبول، تركيا
الحالة : دخلت مريضة تبلغ من العمر 27 عامًا إلى عيادة أطفال الأنابيب لدينا بسبب عقم شديد ناتج عن عامل ذكري. تم تشخيصها باحتياطي مبيض مفرط الاستجابة. تم تطبيق علاج أطفال الأنابيب واكتمل نقل الأجنة كما هو مخطط له. بعد يومين من نقل الأجنة، تم إدخالها إلى قسم الطوارئ بسبب ألم شديد في الربع السفلي الأيمن من البطن. تم تشخيصها بمتلازمة فرط تنبيه المبيض المتوسطة واحتمال التواء المبيض الأيمن. لم تكن دراسة دوبلر قاطعة بشأن التواء المبيض. بدأ العلاج بالمضادات الحيوية وانخفض الألم بحقن ديكلوفيناك الصوديوم. مع حدوث المزيد من نوبات الألم الشديد في البطن بعد ساعتين من الدخول، تم اتخاذ قرار بإجراء تنظير بطن طارئ. أثناء تنظير البطن؛ كان حجم الرحم طبيعيًا، وكان المبيض الأيسر 10 × 9 سم، وكان المبيض الأيمن متضخمًا، 13 × 11 سم في الحجم ومصابًا بالغرغرينا وملتوي مرتين فوق السويقة، مع 500 مل من الدم الصفاقي. تم إجراء إزالة الالتواء بلطف وحذر وكان تغير لون الأنبوب المزرق الإقفاري والمبيض ملحوظًا. تم غسل الصفاق وإغلاق المنفذ. وخرجت من المستشفى صباح اليوم التالي دون أي شكوى.
بعد 48 ساعة من العملية، أُدخلت المريضة إلى المستشفى مجددًا بنفس الأعراض تقريبًا. أشارت تكرارات دوبلر وموجات فوق الصوتية إلى وجود مبيض أيسر بحجم 8×9 سم مع تدفق دم طبيعي وجريبات. أظهرت دراسة دوبلر تدفق دم ضئيل في المبيض، وأشارت إلى التواء متكرر في المبيض الأيمن. أُجريت عملية تنظير بطن طارئة، وأُجريت عملية إزالة الالتواء بالمنظار مرة أخرى. خضعت المريضة أيضًا لشفط الكيس بالمنظار لتقليل حجم المبيض، وبعد ذلك، باستخدام تقنية الخياطة داخل الجسم، أُجريت عملية تثبيت المبيض بالمنظار لمنع أي حركة دورانية أخرى عن طريق خياطة المبيض بجدار الحوض المجاور. كانت فترة ما بعد الجراحة هادئة.
مناقشة : التواء الملحقات هو حالة طارئة تدور فيها الملحقات حول سويقتها، ويُبلغ معدل انتشارها عن 2.7% (1). في 20% من الحالات، يصاحب الحمل، ويُصاب المبيض الأيمن بشكل أكثر شيوعًا، ربما لأن القولون السيني يُحد من حركة المبيض الأيسر (1). نُقدم هنا حالة التواء متكرر للمبيض. خضعت حالتنا لعلاج التلقيح الصناعي، إلى جانب متلازمة فرط تحفيز المبيض.
كان يتم علاج التواء الملحقات، في الماضي، تقليديًا عن طريق استئصال الملحقات بسبب الخوف من خروج الانسدادات من الأوردة المبيضية المتخثرة (2). وقد وصفت العديد من التقارير حتى الآن الإدارة المحافظة الناجحة مع فك الملحقات الملتوية (3). في متلازمة تكيس المبايض، يكون حجم المبيض عادةً أكثر من 10 سم مكعب وبالتالي يكون عرضة للالتواء (1). من خلال التصوير دوبلر الملون، فإن الغياب التام للتدفق الشرياني والوريدي في المبيض غير الطبيعي شكليًا هو شرط لا غنى عنه لالتواء المبيض. النتيجة الأكثر شيوعًا هي انخفاض أو غياب التدفق الوريدي والذي قد يعكس الانهيار المبكر لجدار الوريد المرن (4). أفاد Tsafrir Z. et al. أن 45٪ من حالات التواء المبيض قد تعطي نتائج دوبلر طبيعية (5). وفقًا لـ Nezhat et al. (6)، تُظهر مراجعة الأدبيات فائدة تنظير البطن الجراحي، مع نتائج الحمل الجيدة.
في دراسة أجريت على 94 امرأة مصابة بالتواء الملحقات، أظهر زويزيج وآخرون (7) أن معدل الإصابة الإجمالي بلغ 12% في المجموعة التي خضعت لاستئصال قناة فالوب والمبيض، مقابل 3% في المجموعة الضابطة التي خضعت للعلاج المحافظ. لذلك، يُنصح عادةً بفك الالتواء. في المراجع، تضمنت الطرق الجراحية خياطة المبيض بجدار الحوض الجانبي أو بالرباط المستدير، وثني أربطة الرحم والمبيض. كما أن شفط الأكياس داخل المبيض لتقليل حجمها قد يساعد في الوقاية. أفاد تسافرير ز. وآخرون أن تصريف الكيس أو استئصال الكيس قلل بشكل كبير من احتمالية الالتواء بنسبة 50% و75% على التوالي، مقارنةً بفك الالتواء فقط (5).
يبدو أن عملية تثبيت المبيض فعالة في منع تكرار الالتواء. وقد شملت الإجراءات الجراحية لمنع تكرار الالتواء "ثلاثية" الرباط الرحمي المبيضي التي أجراها جيرمان وآخرون (8)، حيث يُطوى الرباط ويُقصَّر بغرزة جارية؛ و"تثبيت المبيض"، حيث يُخاط المبيض بالجانب الخلفي من الرحم أو بجدار الحوض الجانبي؛ ورغم عدم تقييم عملية تثبيت المبيض في التجارب السريرية العشوائية، فقد أُجريت لدى النساء من جميع الأعمار، وكذلك أثناء الحمل. ورغم أنها ليست شائعة، فقد أُجريت بالمنظار وحققت نتائج جيدة، وأُوصي بها لعلاج الالتواء لدى الأطفال، وللنساء اللاتي خضعن سابقًا لاستئصال المبيض بسبب التواء سابق للمبيض (9-10).
مراجع:
1. ميشيل ب، جيوفاني س، باولو ت، روبرتا ز، فينسينزو م. التواء الملحقات. الموجات فوق الصوتية السريرية 2008؛3:109-19.
2. أولسنر ج، بيدر د، غولدنبرغ م، أدمون د، ماشياتش س. متابعة طويلة الأمد للملحقات الإقفارية الملتوية المُعالجة عن طريق الالتواء. فيرت ستيريل 1993؛60:976-9.
٣. تشيو س، نج س. س. علاج مبيض ملتوي مفرط التحفيز بالمنظار بعد التلقيح الصناعي. مجلة سنغافورة الطبية ٢٠٠١؛٤٢:٢٢٨-٩.
٤. تشانج إتش سي، بهات إس، دوجرا ف.س. اللآلئ والمخاطر في تشخيص التواء المبيض. شعاعي ٢٠٠٨؛ ٢٨: ١٣٥٥-٦٨.
٥. تسافرير ز. حسون ج، ليفين آي، سليمان إي. التواء الملحقات: استئصال الكيس وتثبيت المبيض لهما نفس الأهمية في منع تكرار المرض. المجلة الأوروبية لأمراض النساء والتوليد والتكاثر، يونيو ٢٠١٢؛ ١٦٢(٢): ٢٠٣-٢٠٥.
٧. نزهات ف.ر، تازوكي س، نزهات س.هـ، سيدمان د.س، فيليبس د.ر، نزهات س.ر. تنظير البطن أثناء الحمل: مراجعة للأدبيات. مجلة جراحة البطن والجراحة الباطنية 1997؛ 1: 17-27.
8. Zweizig S، Perron J، Grubb D، Mishell DR Jr. الإدارة المحافظة لالتواء الملحقات. آم J أوبستيت جينكول 199؛ 168: 1791–5.
9. جيرمان م، راريك ت، روبنز إي. علاج التواء المبيض المتقطع عن طريق تثبيت المبيض بالمنظار. مجلة أمراض النساء والتوليد 1996؛ 88: 715-7.
10. Descargues G، Tinlot-Mauger F، Gravier A، Lemoine JP، Marpeau L. التواء الملحقات: تقرير عن خمس وأربعين حالة. المجلة الأوروبية لأمراض النساء والتوليد والتكاثر، 2001؛ 98: 91-6.
خاتمة :
يتطلب تشخيص التواء المبيض درجة عالية من الشك. يشير وجود تدفق دموي على جهاز دوبلر إلى حيوية المبيض وليس غياب الالتواء. يُعدّ تنظير البطن الفوري وإزالة الالتواء العلاج الأمثل. يُعدّ فقدان المبيض بسبب التأخر في التشخيص غير مقبول، خاصةً لدى النساء المصابات بالعقم. يُعدّ تنظير البطن آمنًا للحوامل عند إجرائه من قِبل جراحين مدربين. في الخطوة الأولى، يجب إجراء إزالة الالتواء. في حالة تكرار الحالة، نوصي بإجراء عملية تثبيت المبيض لتجنب عودة الالتواء. في حالات استئصال الكيس أو المبيض، يكون استبدال المبيض بالبروجيستيرون إلزاميًا خلال الأسابيع الاثني عشر الأولى من الحمل.
